AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE CONSULTARLA. LÉALO DETENIDAMENTE.

Servicios de asistencia de idiomas y formatos alternativos

Esta información está disponible en otros formatos, como letra grande. Para solicitar otro formato, llame al (713) 469-3490.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call (713) 469-3490.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al (713) 469-3490.

請注意：如果您說中文 (Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務。請致電：(713) 469-3490.。

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi (713) 469-3490.

알림: 한국어(Korean)를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. (713) 469-3490 번으로 전화하십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Mangyaring tumawag sa (713) 469-3490.

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по номеру (713) 469-3490.

(713) 469-3490
تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية (Arabic)، فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. الرجاء الأتصال بـ

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nan (713) 469-3490.

ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le (713) 469-3490.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod numer (713) 469-3490.

ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para (713) 469-3490.

ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero (713) 469-3490.

ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufen Sie (713) 469-3490 an.

注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけ

ます。(713) 469-3490 にお電話ください。

توجه: اگر زبان شما فارسی (Farsi) است، خدمات امداد زبانی به طور رایگان در اختیار شما می باشد.

(713) 469-3490. تماس بگیرید.

कृपा ध्यान दें: यदि आप हिंदी (Hindi) भाषी हैं तो आपके लिए भाषा सहायता सेवाएं नि:शुल्क उपलब्ध हैं। कृपा पर काल करें (713) 469-3490.

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau (713) 469-3490.

ចំណាប់អារម្មណ៍ៈ បើសិនអ្នកនិយាយភាសាខ្មែរ(Khmer)សេវាជំនួយភាសាដោយឥតគិតថ្លៃ គឺមានសំរាប់អ្នក។ សូមទូរស័ព្ទ ទៅលេខ (713) 469-3490.

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan iti (713) 469-3490.

DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shoodí kohjį' (713) 469-3490 hodíilnih.

OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac (713) 469-3490.

Aviso de no discriminación y acceso a los servicios de comunicación

Kelsey-Seybold y las entidades afiliadas a Kelsey-Seybold no discriminan por motivos de sexo, edad, raza, color, país de origen ni discapacidad.

Hay servicios gratis disponibles para ayudarlo a comunicarse con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en otros formatos, como letra grande. O puede solicitar un intérprete. Para pedir ayuda, llame al (713) 469-3490.

Si considera que no recibió un trato justo por su sexo, edad, raza, color, país de origen o discapacidad, puede enviar una queja a:

Optum Civil Rights Coordinator
11000 Optum Circle
Eden Prairie, MN 55344
Fax: 855-351-5495
Correo electrónico: Optum_Civil_Rights@Optum.com

Si necesita ayuda con su queja, llame al (713) 469-3490. Debe enviar la queja en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que supo del problema.

También puede presentar una queja al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Dept. of Health and Human services).

En línea https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Puede encontrar los formularios de quejas en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Teléfono: Llamada gratis 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Aviso de privacidad sobre información médica

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE CONSULTARLA. LÉALO DETENIDAMENTE.

Fecha de entrada en vigor: 1 de marzo de 2023

La ley nos² obliga a proteger la privacidad de su información médica. Y estamos obligados a dar este aviso, que explica cómo podemos usar su información y cuándo podemos dar o “revelar” esa información a otros. También tiene derechos sobre su información médica, que se describen en este aviso. La ley nos obliga a respetar los términos de este aviso.

Los términos “información” o “información médica” en este aviso incluyen cualquier información que tengamos que pueda usarse razonablemente para identificarlo y que se relacione con su condición de salud física o mental, la prestación de atención médica para usted o el pago de tal atención médica. Cumpliremos las obligaciones de las leyes de privacidad aplicables sobre informarlo de una violación de su información médica.

Tenemos el derecho de cambiar nuestras prácticas y términos de privacidad de este aviso. Si hacemos un cambio importante en nuestras prácticas de privacidad y mantenemos un sitio web, publicaremos una copia del aviso modificado en nuestro sitio web,
kelsey1.reachlocal.net. Si tenemos un sitio de entrega físico, publicaremos una copia en nuestra oficina. El aviso también estará disponible cuando se solicite. Nos reservamos el derecho de hacer entrar en vigor cualquier aviso revisado o modificado para la información que ya tenemos y la que recibamos en el futuro.

Cómo recopilamos, usamos y revelamos información
Nosotros recopilamos, usamos y revelamos su información médica para dar esa información:

• A usted o alguien que tenga el derecho legal de actuar en su nombre (su representante personal) para administrar sus derechos descritos en este aviso; y
• Al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarse de que su privacidad está protegida.

Tenemos derecho a recopilar, usar y revelar información médica para su tratamiento, para facturar su atención médica y para operar nuestro negocio. Por ejemplo, podemos recopilar, usar y revelar su información médica:

• Para pagos. Podemos recopilar, usar y revelar información médica para obtener el pago de los servicios de atención médica. Por ejemplo, podemos recopilar información o revelar información a su plan médico para obtener el pago de los servicios médicos que le prestamos. Podemos pedirle un pago por adelantado.
• Para tratamiento. Podemos recopilar, usar y revelar información médica para ayudar en su tratamiento o la coordinación de su atención. Por ejemplo, podemos recopilar información de o revelar información a sus médicos u hospitales para ayudarlos a prestarle atención médica.
• Para operaciones de atención médica. Podemos recopilar, usar y revelar información médica según sea necesario para operar y administrar nuestras actividades comerciales sobre la prestación y la administración de su atención médica. Por ejemplo, podemos analizar información para determinar cómo mejorar nuestros servicios. También podemos anonimizar los datos médicos según las leyes aplicables. Una vez anonimizada esa información, deja de estar sujeta a este aviso y podemos usarla con un fin lícito.
• Para darle información sobre programas o productos médicos relacionados, como programas y tratamientos médicos alternativos, o sobre productos y servicios médicos relacionados, sujeto a los límites que exige la ley.
• Para recordatorios. Podemos recopilar, usar y revelar información médica para enviarle recordatorios, como recordatorios de citas con proveedores que le prestan atención médica o recordatorios sobre medicamentos que le recetan.
• Para comunicaciones. Podemos comunicar, por vía electrónica o telefónica, estos mensajes de tratamiento, pago u operación de atención médica usando números de teléfono o direcciones de email que usted nos dé.

Podemos recopilar, usar y revelar su información médica con los siguientes fines en circunstancias limitadas:

• Como lo exige la ley. Podemos revelar información cuando la ley nos obligue a hacerlo.
• A personas que participan en su atención. Podemos recopilar, usar y revelar su información médica a una persona que participa en su atención o que ayuda a pagar su atención, como un familiar, cuando usted está incapacitado o en una emergencia, o cuando acepta o no se opone cuando se le da la oportunidad. Si no está disponible o no puede negarse, usaremos nuestro mejor criterio para decidir si la revelación es lo mejor para usted. Se aplicarán criterios especiales en los casos en que podamos revelar información médica a familiares y otros que participen en la atención de una persona fallecida. Podemos revelar información médica a toda persona que participe, antes del fallecimiento, en la atención o el pago de la atención de una persona fallecida, a menos que tengamos conocimiento de que hacerlo sería incompatible con una preferencia expresada por la persona fallecida.
• Para actividades de salud pública, como informar de o prevenir brotes de enfermedades a una autoridad de salud pública. Podemos revelar sus datos a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o a personas bajo la jurisdicción de la FDA para fines relacionados con problemas de seguridad o calidad, eventos adversos o para facilitar la retirada de medicamentos.
• Para reportar sobre víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica a las autoridades gubernamentales autorizadas por ley para recibir esos datos, incluyendo a una agencia de servicio social o de protección.
• Para actividades de supervisión médica a una agencia de supervisión médica para actividades autorizadas por ley, como la concesión de licencias, controles gubernamentales e investigaciones de fraude y abuso.
• Para procesos judiciales o administrativos, como en respuesta a una orden judicial, orden de registro o citación.
• Con fines de cumplimiento de la ley. Podemos revelar su información médica a un oficial de la ley para propósitos como dar información limitada para encontrar a una persona desaparecida o denunciar un delito.
• Para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad, a otra persona o el público, por ejemplo, revelar datos a las agencias de salud pública o a las autoridades de seguridad, o en emergencias o desastres naturales.
• Para servicios gubernamentales especializados, como actividades militares y de los veteranos, actividades de seguridad nacional e inteligencia, y servicios de protección del presidente y otros.
• Para la compensación de los trabajadores, según lo autorizado por, o en la medida necesaria para cumplir, las leyes estatales de compensación laboral que rigen las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
• Con fines de investigación, como investigaciones relacionadas con la evaluación de ciertos tratamientos o la prevención de enfermedades o discapacidades, si el estudio de investigación cumple los requisitos de la ley federal de privacidad.
• Para dar información de personas fallecidas. Podemos revelar información a un médico forense o examinador médico para identificar a una persona fallecida, determinar la causa de la muerte o según lo autorice la ley. Podemos revelar información a directores de funerarias, según sea necesario, para el cumplimiento de sus funciones.
• Con fines de donación de órganos. Podemos recopilar, usar y revelar información a entidades encargadas de las donaciones, bancos o trasplantes de órganos, ojos o tejidos para facilitar la donación y el trasplante.
• A instituciones penitenciarias o fuerzas de seguridad si usted está recluso en una institución penitenciaria o bajo la custodia de un agente de las fuerzas de seguridad, pero solo si es necesario (1) para que la institución le preste atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otras personas; o (3) para la seguridad y protección de la institución penitenciaria.
• A socios comerciales que hacen funciones en nuestro nombre o nos prestan servicios, si los datos son necesarios para cumplir esas funciones o prestar esos servicios. Nuestros socios comerciales están obligados, en cumplimiento de un contrato con nosotros y según la legislación federal, a proteger la privacidad de su información y no están autorizados a recopilar, usar y revelar ninguna información que no esté contemplada en nuestro contrato y autorizada por la ley.
• Restricciones adicionales de uso y revelación. Determinadas leyes federales y estatales pueden exigir protecciones de privacidad especiales que limiten el uso y la revelación de información médica, incluyendo información altamente confidencial sobre usted. Estas leyes pueden proteger la información sobre:

1. Alcohol y abuso de sustancias
2. Información biométrica
3. Abuso o negligencia a niños o adultos, incluyendo la agresión sexual
4. Enfermedades contagiosas
5. Información genética
6. VIH/sida
7. Salud mental
8. Información de menores
9. Recetas
10. Salud reproductiva
11. Enfermedades de transmisión sexual

Si el uso o la revelación de la información médica descrita arriba en este aviso están prohibidos o limitados por otras leyes que se aplican a nosotros, es nuestra obligación cumplir las exigencias de la ley más estricta.

Salvo para los usos y revelaciones descritos y limitados como se establece en este aviso, usaremos y revelaremos su información médica solo con una autorización por escrito de usted. Esto incluye, salvo en circunstancias limitadas autorizadas por la ley federal de privacidad, no usar ni revelar informes psicoterapéuticos sobre usted, no vender su información médica a terceros, ni usar ni revelar su información médica para determinadas comunicaciones promocionales que son comunicaciones de marketing prohibidas por la ley federal, sin su autorización por escrito. Cuando nos autorice a comunicar su información médica, no podemos asegurar que el destinatario a quien se le da la información no la revelará. Usted puede retirar o “revocar” su autorización por escrito en cualquier momento, salvo si ya actuamos con base en su autorización. Para saber cómo revocar una autorización, use la información de contacto abajo indicada en la sección titulada “Ejercer sus derechos”.

Sus derechos
Los siguientes son sus derechos para su información médica:

• Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o las revelaciones de su información para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. También tiene derecho a pedir que se restrinjan las revelaciones a familiares o a otras personas que participan en su atención médica o en el pago de su atención médica. Aunque trataremos de atender su petición y la autorizaremos según nuestras políticas, no estamos obligados a aceptar ninguna restricción, salvo para determinadas revelaciones a planes médicos que se describen con más detalle en este aviso.
• Tiene derecho a pedir que no enviemos información médica a planes médicos en determinadas circunstancias, si la información médica se refiere a un artículo o la prestación de atención médica por la que usted o una persona en su nombre nos ha pagado en su totalidad. Se aceptará toda petición que cumpla los criterios arriba indicados y que se presente dentro del plazo establecido.
• Tiene derecho a pedir que se le envíen comunicaciones confidenciales de información de forma diferente o a un lugar diferente (por ejemplo, enviando la información a un apartado de correos en lugar de a su domicilio). Aceptaremos peticiones razonables. En algunos casos, aceptaremos su solicitud verbal de comunicación confidencial, pero también podemos pedirle que confirme su solicitud por escrito. Toda solicitud de modificación o anulación de una petición previa de comunicación confidencial deberá hacerse por escrito. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo.
• Tiene derecho a ver y obtener una copia de alguna información médica que conservamos sobre usted, como expedientes médicos y registros de facturación. Si conservamos una copia de su información médica en formato electrónico, tendrá derecho a pedir que le enviemos una copia de su información médica en formato electrónico. También puede pedir que le demos una copia de su información a un tercero que usted nos indique. En algunos casos, puede recibir un resumen de esta información médica. Debe presentar una solicitud por escrito para inspeccionar u obtener una copia de su información médica o para que se envíe a un tercero. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. En algunos casos limitados, podemos denegar su solicitud de inspeccionar y copiar su información médica. Si denegamos su solicitud, puede tener derecho a que se revise la decisión. Nos reservamos el derecho a cobrar una tarifa razonable por las copias.
• Tiene derecho a solicitar la modificación de determinada información médica que conservamos sobre usted, como expedientes médicos y de facturación, si cree que la información es inexacta o está incompleta. Debe presentar su solicitud por escrito e incluir los motivos de la modificación solicitada. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. Si denegamos su solicitud, puede hacer que se adjunte a su información médica una declaración de su desacuerdo.
• Tiene derecho a recibir un informe de ciertas revelaciones de su información hechas por nosotros durante los seis años anteriores a su solicitud. Este informe no incluirá las revelaciones de información hechas: (i) para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) a usted o bajo su autorización; y (iii) a instituciones penitenciarias o funcionarios públicos; y (iv) otras revelaciones para las que la ley federal no nos obliga a rendir cuentas.
• Tiene derecho a pedir una copia impresa de este aviso. Puede pedir una copia de este aviso en todo momento. Aunque usted acepte recibir este aviso por vía electrónica, tiene derecho a recibir una copia impresa. Si tenemos un sitio web, publicaremos una copia del aviso modificado en nuestro sitio web. También puede obtener una copia de este aviso en nuestro sitio web, kelsey1.reachlocal.net o llamando al (713) 442-5700.

Ejercer sus derechos

• Comuníquese con su proveedor. Si tiene preguntas sobre este aviso o necesita información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al Administrador de privacidad al (713) 442-5700.
• Envío de una solicitud por escrito. Puede enviarnos por correo a la siguiente dirección sus solicitudes por escrito para ejercer sus derechos, incluyendo la modificación o cancelación de una comunicación confidencial, solicitar copias de su expediente o solicitar que se modifique:

Privacy Administrator
Kelsey-Seybold Clinic
560 Meyerland Plaza Mall
Houston, Texas 77096

• Presentar una queja. Si cree que se violaron sus derechos de privacidad, puede presentar una queja en la dirección indicada arriba.

También puede enviar su queja al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

² Este Aviso de prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes proveedores afiliados a Optum: Kelsey-Seybold Medical Group, PLLC; KS Pharm, LLC; KS SC, LLC y PGT Medical Group, Inc.